Alterações Prostáticas do Envelhecimento Masculino

Aula de Estomaterapia - Ministrada pelo professor João Antônio Pereira Correia no curso de pós-graduação em estomaterapia - Voice_010.waw - aula modificada

Alterações Prostáticas do Envelhecimento Masculino

Fonte:http://www.portalsaofrancisco.com.br/alfa/cancer-de-prostata/imagens/cancer-de-prostata8.jpg

(2:49)1) Tipos

Fonte: http://blig.ig.com.br/opiniaoturno2/files/2009/02/cancer-de-prostata.jpg

- Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)

- Câncer de Próstata (Ca de Ptt)

Quais são os dois tipos principais de alterações do envelhecimento prostático? que o homem vai apresentar? sem dúvida... que vão levar as cirurgias de prostata que vão levar a incontinência pós prostatectomia? A HPB e o Ca Ptt. São as doenças principais da prostata que levam a cirurgia que vamos discutir.. tá? bem.. vamos começar pela hiperplasia prostatica benigna...

(3:23)2) Hiperplasia Prostática Benigna

O que que é isso? como funciona? bem...

(3:34)2.1) Epidemiologia

- Inicio: 30 anos

- Crescimento: 0,4g/ano

- Sintomatologia: 50%

- Evolução para CA de próstata: 10%

Epidemiologia.... a hpb é um processo que começa aos 30 anos e não para mais !todos nos homens aqui da sala desde os 30 anos começamos a sofrer o processo de hpb. e existem várias teorias que tentam explicar a hpb. e ainda nenhuma tem confirmação.

O crescimento da prostata depois dos 30 anos é de aproximadamente 0,4g/ano. isso é aproximado é claro.porque nossas prostata a cada ano estão crescendo quase 0,5g.... mas tem um lado bom, quer dizer, não são todos os homens que vão sofrer com esse processo de hiperplasia.

Metade dos homens do mundo vão ter um aumento normal da prostata, processo de hiperplasia levando o aumento do volume prostático e não vão sentir absolutamente nada. A prostata que tem o tamanho de uma castanha de uma noz, pode chegar até o tamanho de uma batata pequena. e a pessoa não sente absolutamente nada. Outros com o tempo vão se tornar sintomáticos e com isso que agente trata.

A evolução para câncer de prostata, no máximo de 10%. a hpb é realmente benigna, dificil evoluir para um processo de câncer, tem outros fatores que vamos discutir, mas aqui agente já tira uma conclusão: se a prostata sofre um processo de hiperplasia com o passar dos anos, a partir dos 30 e pouquinho cumulativa. se eu tiver 60 anos e tivber uma prostata 2-3X maior do que o normal, não é para me preocupar né! até agente vê muita gente que operou a prostata e você pergunta porque. "ah o doutor operou a minha prostata porque a prostata estava grande". Você sentia alguma coisa? "não eu não sentia nada".

Assim prostata grande aos 60 anos .... porque esta crescendo desde os 30 anos. então já é uma observação que tem que ficar. é uma máxima na urologia "tamanho de prostata não indica cirurgia". você pode ter uma prostata gigantesca e não ir para a cirurgia e um pequeno aumento que é extremamente sintomática que precisa de um tratamento. tá!enfim... bem

(6:24)2.2) Aspectos Histopatológicos

Fonte:http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/anatomiapatologica/imagenes_ap/fotos888-893/889.jpg

(Prostata Normal)

Fonte:http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/anatomiapatologica/imagenes_ap/fotos888-893/888.jpg

(HPB)

Em relação aos aspectos histopatológicos... eu não tenho nenhuma pretensão de ficar discutindo lâmina de patologia. Eu trouxe essas imagens para termos uma idéia. de um tecido prostático normal para um tecido prostático com HPB. então é bem marcante o aumento. sei que a lãmina esta com aumento que percebe-se o processo de hiperplasia. A hiperplasia é exatamente o que? trata num aumento do números de células. Então a HPB é um aumento do número de células. as vezes fazemos confusão com hiperplasia com hipertrofia. Hipertrofia é o aumento do volume, por exeplo, quando estamos fazendo academia, objetivando o aumento da massa muscular. Hiperplasia, pois é um aumento do número de células. benigna, pois este aumento no número de células se faz de forma organizada.

Esta figura é só para ilustrar do ponto de vista histológico como funciona

(7:26)2.3) Aspectos Morfofuncionais

Fonte: http://www.endourolaparoscopia.com.br/figura15.jpg

Aqui uma revisão anatômica leva a sintomas urinários pqAqui uma revisão anatômica... puxando um pouco para o meu lado também ... só para lembrar para vocês que a prostata é dividida em 3 zonas: . Essa área amarela é a zona de transição da prostata. essa área mais rosa é a zona central que envolve o ducto ejaculatório e a área arroxeada que é a zona periférica. fica na capsula da prostata posterior e lateral.

A HPB na grande maioria dos casos desenvolve aqui nesta área verde, que é chamada de zona de transição. O Câncer de prostata aparece aqui na zona periférica. mas a zona de transição é a área é a área onde surge a maior parte do processo de hpb. Então não é dificil da gente entender porque um homem com hiperplasia, adenoma de prostata, na zona de transição. Não é dificil de entender porque a HPB

2.4) Sintomatologia

- sintomatologia do trato urinário inferior (low urinary tract symptoms - LUTS): Obstrutivos e irritativos

Vamos dividir os sintomas decorrentes da hiperplasia em dois grandes grupos... clinicamente é chamado de prostatite... qualquer alteração de uretra da a mesma alteração do que uma alteração de prostata

Então no lugar de usar prostatite usamos LUTS que é uma abreviatura em ingles de low urinary tract symptoms - sintomatologia do trato urinário inferior. Então a HPB pode levar sintomas do LUTS. E esses sintomas são classificados em dois grandes gupos: sintomas obstrutivos ou irritativos. Então temos LUTS obstrutivos e LUTS irritativo.

(10:51)2.4.1) Sintomatologia Obstrutiva

- Jato urinário

Fonte: http://3.bp.blogspot.com/_QJS7ND5SbIw/SWEmjt2lgLI/AAAAAAAAAVw/Dg7NXuBOdw4/s400/Elefante+ducha!.JPG

- Esforço Miccional

Fonte: http://www.medlabor.com.br/imagens/prostatal_03.jpg

- Intermitência Miccional

Fonte: http://www.coopeuro.com.br/_imagens/img_calculo.jpg

- Gotejamento Terminal

Fonte: http://4.bp.blogspot.com/_dVqrYfnCWWE/Sp7sF9n4wqI/AAAAAAAAACw/leZ-eiQr2y8/s200/torneira.gif

- Hesitação pré-miccional

Fonte: http://www.clicrbs.com.br/blog/fotos/64944post_foto.jpg

- Insatisfação pós-miccional

Fonte: https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi_UsuVI5U07-B1fLpooHhqR73POc1N-N8r1nDY64MnVPEnrXiROS2OuARjNVWLGaQabRmSj5KFinHPUDXK7ZH3ysZP7sjpf-Aw7evN53SgbDN1zVplSjXFWgRDpcr8MjWxd9WJS1FoJQct/s400/INSATISFEITO.jpg

Então a sintomatologia obstrutiva. Quais são os sintomas obstrutivos do trato urinário inferior?

1) Diminuição do jato urinário - por fatores mecânicos por obstrução do canal da uretra

2) Esforço Miccional - Quando o indivíduo faz força pra urinar.

3) outro sintoma intermitência micional - urina pra urina para....

4) gotejamento Terminal - o homem quando acaba de urinar fica pingando, suja a cueca ele fica com odor, causado pela urina na cueca.

O que acontece.. quando nos acabamos de urinar como a prostata fica..... ainda fica um vestígio de urina na uretra e agente elimina por uma ação mecânica... o homem tem que balançar.... errado o certo é ordenhar o pênis, pois faz a compressão da parte inferior da uretra e com a outra mão você faz a ordenha. Este é o correto quando acaba de urinar, só que o que acontece... como a prostata esta muito aumentada ela retem urina ... e fica presa na uretra prostatica e o que acontece minutos depois continua saindo urina. então o gotejamento é causado pelo aumento prostatico

5) Hesitação pré-miccional - quando você demora alguns minutos para a urina sair, não estou falando no caso de alguma inibição social. Nos vamos discutir na aula de urodinâmica que todos nos ao urinar.. temos alguma inibição...algumas pessoas mais desenvolvidas...outros menos desenvolvidos, mas de uma maneira geral todos nos temos esta inibição social. Ir ao banheiro na sua casa é diferente que no shopping, ou em local público

6) Insatisfaçãp pós miccional - É quando acabo de urinar e sinto que ainda ficou alguma coisa na bexiga

então esses são sintomas obstrutivos do trato urinário inferior e a hpb pode levar a alguns deles

(14:50)2.4.2) Sintomatologia Irritativa

- Poláciúria

- Nictúria

- Urgência Miccional /IU por urgência

outra sintomatologia é a irritativa. quais são os sintomas irritativos do trato urinário inferior?

1) Polaciúria - aumento da frequencia urinária

2) Nictúria (até 2x) -É você estar dormindo e acordar pela vontade de urinar. Não é aquele idoso que tem dificuldade para dormir, tem sono leve e levanta toda hora pra ir ao banheiro. Isso tem que investigar direitinho durante a anamnese. vontade de urinar e acorda, até 2x é normal e mais de 2x já merece uma investigação. Claro que pode ser um diabético descompensado, diabetes insipidus ou outras causas. pode ser hpb e pode ser outra coisa.

3) urgência miccional/ IU por urgência (antigamente chamado de urgeincontinência - ics 2002) - vontade defazer urinar e sair correndo

(18:24) 2.5) Complicações

- Retenção Urinária Aguda

- Litíase Vesical

- Infecção Urinária de repetição

- Divertículo Vesical

- Bexiga de esforço - trabeculações + espessamento detrussor = hipocomplacência

- Insuficiência Renal (pós-renal)

complicações dessa hpb...

retenção urinária, pois a prostata cresce tanto que obstrui a passagem de urina pela uretra... mais complicações...aaula passada...calculo de bexiga é sinonimo de dificuldade de esvaziamento da bexiga, seja por obstrução, seja por uma bexiga fraca... uma bexiga hipocontrátil...bexiga neurogênica..diabética.....lesão de medula sacral.... são fatores que alteram no esvaziamento do volume da bexiga...

mais complicações.....

infecção urinária... homem não foi feito para ter infecção urinária...mulher...50% das mulheres do mundo..vão ter alguma cistite infecciosa na vida, pois a mulher tem fatores anatômicos que facilitam, o canal da uretra é curto, proximidade do óstio da vagina e do anus, a mulher não tem prostata, a prostata protege a uretra. Após a menopausa pior ainda... diminui a dosagem hormonal......A mulher tem infecção urinária como eu falei, considera normal......trata com antibiotico 3 dias (quinolona por exemplo). porem todo hospital pede 7 dias, só se for para criar resistência. a 1ª escolha é ciprofloxacina, o cara dá um tiro de canhão para matar uma mosca.....

o homem com infecção urinãria não tem que investigar, tem que investigar....tratar durante 7 dias....

vai no site http://www.projetodiretrizes.org.br/ é um site gratuito que tem todos os compedios brasileiros de medicina com nível de evidência...tem varias especialidades médicas se reunem.. .. e criam consensos...cria diretrizes nas especialidades....

ITU repetição...homem tem que investigar..... ou esta imunossuprimido....ou pratica sexo anal sem preservativo ....deficit no relaxamento vesical...

Diverticulo de bexiga é sinonimo que esta fazendo força para urinar...pode colocar na sala, pois é indicação absoluta de cirurgia.

Todas essas complicações são complucações absolutas de cirurgia

Bexiga de esforço, dá pra visualizar nesta imagem, feita atraves de um cistoscópio, que a bexiga que deveria ser toda rosinha, lisinha, ela tem várias traves, estas traves chamamos de trabeculaçoes são caracterizados por depósito de colágeno na parede da bexiga e isso juntamente com espessamento do m. detrussor e isso leva a longo prazo a hipocomplacencia... a bexiga tem uma capacidade elastica...tem uma complacência. se você perde esta complacência, você aumenta muito a pressão dentro da sua bexiga, levando essa consequ~encia que é mais grave que é a insufici~encia renal pós renal.

Nos podemos ter 3l de urina na bexiga que não sobe para os rins, pois sua bexiga esta com a capacidade boa...com a complacência boa, mas se você não tem complacência acontece isso aqui que é a consequência da criança com mielominingocele que chega com 15 anos e vai para diálise...

todas essas

(25:34)2.6) Lendas Urbanas

- tenho que operar minha prostata porque está crescida

Mentira... Isto é a maior cascata do mundo

- O médico indicou cirurgia porque eu não ia precisar da prostata mesmo

Como assim? primeiro que qualquer cirurgia de prostata (HPB) dá o quadro de ejaculação retrógrada. voce quando esvazia a prostata, voce aumenta muito a saída da bexiga. Então quando o homem ejacula, o colo da bexiga fecha para o esperma poder descer para a uretra. quando agente opera a prostata agente abre muito o colo da bexiga e na hora da ejaculação o esperma vai par a bexiga.

......

hoje em dia as indicações cirurgicas são indicadas quando falha a indicação medicamentosa...hoje tem varias indicações de tratamento medicamentoso...existem varios medicamentos que atuam na HPB sintomática. Só tratamos aumento prostatico benigno caso haja sintomatologia se eu tenho uma prostata que o normal é até 20gr e ela esta 100g (5x aumentado), mas sem sintoma eu não faço absolutamente nada, e mesmpo tendo sintomas a cirurgia não é primeira escolha, cirurgia só quando os medicamentos falham ou opção do paciente (não tenho paciência para remedio quero me livrar logo) ou....

(29:01) 3) Câncer de Prostata

Vamos conversar um pouquinho sobre cancer de prostata, o câncer de prostata é um dos mais prevalentes na população masculina.

Causas de morte. 1º lugar: doença cardiovascular, 2º lugar causas oncológicas e 3º lugar causas externas (violência, acidente de trânsito)

Câncer é a segunda causa mais comum de morte em todo o pais, dentre os homens na úiltima estimativa do inca de 2008, mas tem uma mais recente agora, cancer de prostata no homem só perde para câncer de pulmão.

O câncer de prostata é uma das causas mais comuns de cancer entre os homens....

O câncer de prostata em números é bem parecido com o de câncer de prostata, mas reparem que as campanhas de cancer de mama tem mais do que de prostata, hoje em dia que se tem falado mais.

3.1) Epidemiologia

- 30% Homens 50 anos + 70% homens 8o anos = Forma latente

- Afro-descendente>caucusianos

- Fatores de risco principais: Meio Ambiente e genética

cancer de prostata 30% dos homens tem cancer de prostata na sua forma latente, e quando você chega a 70 anos esse dado chega a 80%. O que eu estou querendo dizer com isso. todo homem vai ter câncer de prostata? Câncer de prostata é "normal" no envelhecimento masculino. A idade que eu vou ter Ca de ptt que importa. quando eu faço toque , PSA, não é para prevenção do cancer, é para pegar o inicio e poder tratar, pois caso eu tenha meu cãncer de prostata aos 55 anos, por exemplo, eu vou querer operar, se eu tiver meu câncer de prostata aos 72 anos, provavelmnete eu vou fazer uma radioterapia e não vou operar, se eu tiver cãncer de prostata aos 73 anos eu não vou fazer nada, vou acompanhar, vou morrer de coração, mas não vou morrer de câncer. A idade que agente pega o câncer que vai me importar.

O cancer de prostata tem uma evolução muito lenta, se eu hoje recebo o diagnóstico de cancer de prostata e eu acompanho todo o ano, PSA subiu um pouco, toque, de 20 fragmentos 1 deles com cãncer....então esta bem no inicio, caso eu não faça nada... 5-7 anos para ter metastase.... 7-10 anos para morrer do cancer.

Cirurgia depende tambem, se eu tenho um homem de 72 anos sexualmente ativo, joga tênis 2ª/4ª e 6ª, faz escalada no pão de açucar aos domingos e tem corpo de 60 anos eu vou olhar para ele com um olhar.

mesma coisa eu tenho um homem de 55 anos, jovem, em HD, DM, HAS e eu não faço nada.

cada caso é um caso... existem terapias mais agressivas e outras menos. ha um critério para só acompanhar, por exemplo, idade avançada, Ca de ptt pouco agressivo, PSA baixo. você esta autorizado a só acompanhar.

Câncer de ptt não necessariamente vai ter ptt grande, caso tenha, você pode fazer uma teneilização da ptt, fazer uma raspagem da ptt para poder urinar melhor pode ser feito para abrir o caminho.

Todo homem vai ter câncer de prostata, a idade que aparece é o que importa.

Afrodescendentes tem mais cancer de ptt em relação a precocidade do que caucusianos. Parece que no negro o nivel de testosterona é um pouco mais alto, pode ser um combustivel para o cancer de prostata, que pode ser uma explicação.

Por isso que pessoas que tomam testosterona na cademia tem mais cancer de prostata e fígad do que as outras, ativa o seu gen que estava parado para Ca de Ptt, desenvolvendo ca de ptt mais precocemente.

(37:59)3.2) Fatores de risco

- Genética: 10% dos caos.: 1 parente 1º grau = 2x maior.: 2-3 parentes 1º grau = 5-10x maior.: idade do parente ao diagnóstico

- Meio Ambiente

- Alimentação: Licopeno/isoflavona/ômega 3/ selênio

principais fatores de risco meio ambiente e genética

3.3) Rastreamento: Para quem?

Controverso!!!

50 anos

40 anos

afro-descendentes

ou 2 0u mais parentes de 1º grau

periodicidade: anual

idade limite? 69-74 anos

3.4) Rastreamento: Como fazer?

- Toque retal (TR)

50% dos TR suspeitos são Ca

1:4 pacientes portadores de Ca apresentam PSA normal

US TR resultado semelhante porém muito oneroso. 50% das lesões suspeitas não são Ca.

- Antígeno Prostático específico (PSA total)

maior valor preditivo positivo para Ca de Ptt em relação ao TR e USTR

<4,0>

4-10ng/ml 1:4

> 10 ng/ml 1:2

> 2,5ng/ml 20% tem Ca!!!!

condições que mais aumentam PSA total: HPB, prostatite e Ca de ptt

3.5) Diagnóstico

alterações ao toque retal e/ou alterações no PSA total

- biópsia prostática guiada por US TR

- estudo histopatológico

3.6) Gradação

- Escala de Gleason

3+ 4 = 7

2-6

7

8-10

3.7)

Cirúrgico: prostatectomia Radical

Radioterapia: convencional braquiterapia

3.8) Lendas Urbanas

- Ultra-som prostático via abdominal serve para prevenir Ca de ptt

- Existe PSA normal??? > 2,5ng/ml.: 20% Ca de ptt

Referências